2025年12月26日12时41分，山西****有限公司受煤坑1名工人被煤堆掩埋，造成1人死亡。事故发生后，屯留区委区政府领导作出批示，要求妥善处置善后事宜，并成立事故调查组，对该事故进行全面调查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，长治市屯留区人民政府成立了由应急、公安、工会、人社、属地余吾镇政府等部门组成的事故调查组，对事故进行了全面调查，并邀请区纪委全程参与。本着严谨、科学、客观的态度，通过现场勘查、调查询问、专家论证和综合分析，结合专家出具的技术报告，现将调查情况报告如下：

一、事故性质

经调查认定，山西****有限公司“12•26”窒息事故是一起因山西****有限公司的生产运营承包单位山西鑫焱能源技术有限公司工人仝新明违章操作造成的一般生产安全责任事故。

二、事故发生单位基本情况

（一）事故发生单位概况

1.山西****有限公司

山西****有限公司成立于2018年2月26日，统一社会信用代码：91140424MA0JXX****，法人代表张**，注册资金3000万元，注册地址：山西省长治市屯留区余吾镇后庄村北，经营范围：煤炭洗选；煤炭及制品销售。

2.山西鑫焱能源技术有限公司

山西鑫焱能源技术有限公司成立于2022年6月15日，统一社会信用代码：91140423MA7XN8****，法定代表人：解**，注册资本：500万元，注册住所：山西省长治市襄垣县古韩镇开元西街开元商务B座202室，经营范围：新兴能源技术研发、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；煤炭洗选。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.山西****有限公司2018年经原屯留县经济和信息化局批复《关于山西****有限公司210万吨选煤项目的备案》（屯经信字[2018]**号），审核同意山西****有限公司210万吨选煤项目立项备案，于2025年通过安全生产三级标准化验收，主要负责人申**、安全管理人员郭*均经考核合格并取得安全管理人员资格证书。

2.山西鑫焱能源技术有限公司是淮北矿业集团有限公司的技术合作单位，在长治地区负责多家洗选煤企业的生产运营。该企业制度健全，专职安全管理人员王**经考核合格并取得安全管理人员资格证书。

（三）事故发生经过

2021年，山西****有限公司与山西鑫焱能源技术有限公司签订合作协议，由山西鑫焱能源技术有限公司负责对山西****有限公司的洗选煤生产线承包运营，双方签订了《生产运营加工承包合同》，在该合同中有专门的安全管理条款；2025年3月，双方续签《生产运营加工承包合同》，并签订《安全生产管理协议书》。

2025年12月26日12时10分，装载机驾驶员刘*吃完午饭后，到原煤棚接替另一位装载机驾驶员吃饭，按比例铲取中煤、原煤起堆配煤。

12时12分，受煤工仝新明吃完午饭后返回受煤坑工作棚。

12时16分，12时19分，12时26分，12时28分，受煤工仝新明分别向装载机驾驶员刘*示意停车，下坑口格栅上处理大块积料。

12时36分，受煤工仝新明从坑口格栅上出来，示意装载机驾驶员刘*向坑口内推煤料。装载机驾驶员刘*驾驶装载机推完煤料后，并清理了坑口附近积煤。

12时38分，装载机驾驶员刘*驾驶装载机清理完坑口后，按比例铲取中煤、原煤起堆配煤第29堆。

12时40分，受煤工仝新明看到坑口有大块积料时，便起身到受煤坑工作棚东侧拿大锤，再次进入坑口格栅上清理积块。

12时41分，装载机驾驶员刘*驾驶装载机将第29堆第5铲配煤运送至坑口处后，因堆积的煤堆高度遮挡，没能看到正在坑口格栅上清理大块积料的受煤工仝新明，便顺势将第29堆煤料推入坑口，煤料将正在坑口格栅上清理积块的受煤工仝新明掩埋覆盖。

14时，装载机驾驶员刘*发现受煤坑堵料，呼喊受煤工仝新明没有应答。

15时34分，装载机驾驶员刘*打电话要求铲车队队长王**寻找受煤工清理受煤坑。

15时47分许，装载机驾驶员刘*驾驶装载机将第49堆配制煤料推入坑口，清理坑口附近积煤时，发现疑似大块不易碎的物料滚落在坑口西侧，随下车走近观看，看到受伤的受煤工仝新明蜷躺在坑口西侧，急忙上车给铲车队队长王**打电话进行报告。

15时48分，铲车队队长王**将事故现场情况电话报告山西****有限公司总经理申**。

15时50分，铲车队队长王**电话报告山西鑫焱能源技术有限公司生产负责人、驻山西****有限公司项目负责人任**。

15时51分，申**、任**到达事故现场，按照《现场处置措施》将仝新明放平，铲车队队长王**拨打120急救电话。

16时03分，120急救车到达事故现场。经医务人员心电图检查和心肺复苏抢救后，确认伤者已无生命体征。

16时21分，铲车队队长王**拨打110报警电话，山西****有限公司总经理申**向属地政府和应急管理部门进行报告。

（四）事故现场情况

1.原煤棚及结构情况

涉事原煤棚建于2019年，位于厂区东北区域。原煤棚为倒三角钢结构拱顶，大致呈东西走向，分南、北两个区域，最长处为105m，最宽处约为60m，建筑总面积约为6576m2。

2.受煤坑格栅：长3.5m,宽3.5m,每孔200mm*200mm，壁厚为20mm，共16孔*16孔的方形受煤坑格栅，如下图所示：

3.涉事装载机（俗称铲车）：型号为XC968装载机，整机编号为：XUG00968ERCB05356。装载机长8800mm，宽3500mm，高3515mm,2024年8月24日购置，按规定进行了保养。如下图所示：

4.事故发生位置：原煤棚北侧区域堆积有中煤，原煤棚南侧区域堆积有原煤，如下图所示：

5.现场视频截图：

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成一人死亡。

经确认，死者的基本情况如下表所示：

2.事故直接经济损失

该起事故造成直接经济损失138.2万元。

（六）其他情况

经咨询屯留区的气象环境部门，2025年12月26日屯留区天气晴，风力2至3级，无特殊环境事件；本起事故未产生舆情事件。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

本起事故发生时间为2025年12月26日12时41分，15时47分装载机驾驶员刘*发现死者仝新明，并报告铲车队队长王**，15时48分许，铲车队队长王**电话报告山西****有限公司总经理申**。15时50分，铲车队队长王**电话报告山西鑫焱能源技术有限公司生产负责人、驻山西****有限公司项目负责人任**，16时21分，铲车队队长王**拨打110报警电话，山西****有限公司总经理申**向属地政府和应急管理部门进行报告。

本起事故的信息上报符合《生产安全事故报告和调查处理条例》相关要求，相关部门响应及时，处置得当，未发生事故次生灾害。

（二）事故现场应急处置情况

15时47分，装载机驾驶员刘*发现受伤的受煤工仝新明蜷躺在坑口西侧，急忙给铲车队队长王**打电话进行报告。

15时48分，铲车队队长王**电话报告山西****有限公司总经理申**。

15时50分，铲车队队长王**电话报告山西鑫焱能源技术有限公司生产负责人、驻山西****有限公司项目负责人任**。

15时51分，申**、任**到达事故现场，按照《现场处置措施》将仝新明放平，铲车队队长王**拨打120急救电话。

16时03分，120急救车到达事故现场。经医务人员心电图检查和心肺复苏抢救后，确认伤者已无生命体征。

16时21分，铲车队队长王**拨打110报警电话，山西****有限公司总经理申**向属地政府和应急管理部门进行报告。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，山西鑫焱能源技术有限公司与死者仝新明的家属签订了赔偿协议，一次性进行了赔偿。

（四）事故应急处置评估

山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司均编制了应急预案。事故发生后，山西鑫焱能源技术有限公司装载机驾驶员刘*、铲车队队长王**对事故现场的处置符合山西鑫焱能源技术有限公司《现场处置措施》的要求。相关部门响应及时，处置得当，未发生事故次生灾害。

四、事故原因分析

结合以上现场勘查情况以及有关部门、相关人员的证明材料、询问笔录等相关资料，分析如下：

（一）直接原因

受煤工仝新明在没有与装载机驾驶员刘*沟通的情况下，违反山西鑫焱能源技术有限公司《受煤坑操作规程》和班前会工作安排，擅自进入受煤坑作业。装载机驾驶员刘*驾驶装载机配制完煤料后，因堆积的煤堆高度遮挡，在未发现坑口存在作业的情况下，顺势将配制好的煤料推入受煤坑坑口，导致正在受煤坑坑口作业的仝新明躲闪不及，被煤料掩埋覆盖，时间长达3小时，造成仝新明窒息死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测及现场勘查情况

1.涉事装载机型号为XC968装载机，整机编号为：XUG00968ERCB05356。装载机长8800mm，宽3500mm，高3515mm。现场试验1.75m左右的驾驶员坐高约为3.125m。示意图如下（此示意图非现场实物照片）：

2
  .现场试验显示：装载机驾驶员通常每次起堆配煤约5铲（每铲约6—7吨），每铲堆积后，煤堆会形成一定的高度。如下图所示：第1铲高度约为1.4m，第2铲高度约为1.75m，第3铲高度约为2.1m，第4铲高度约为2.5m，第5铲高度约为3m。且每铲煤料堆积后南北向会形成一定的距离。

3
  .装载机驾驶员铲运第5铲煤料堆积后，此时煤料高度为3m。此时装载机驾驶员座位处距离煤堆中心点为9.5m，假设死者站在坑口格栅中心位置清理积料，距离煤堆中心位置是5.64m。如下图所示，此时装载机驾驶员目视范围内是看不到清理煤料的工作人员的。（此示意图非现场实物照片）：

4.现场照片

（三）其他可能因素排除

经过专业技术人员和公安部门对事故现场勘查、询问和资料分析，排除突发灾害因素影响和刑事案件等因素。

（四）间接原因

1.生产现场管理缺失。山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司生产管理人员对抽调受煤坑岗位工作人员，由“双人双岗”变为“单人单岗”的生产环境改变后，安全风险的不确定性和变化性未进行分析，导致装载机运行作业与受煤工清理积料作业之间的监护、联系确认环节缺位，是事故发生的间接原因之一。

2.安全管控不到位。山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司提供的日常《隐患排查登记台账》《安全生产检查及隐患整改记录》《山西鑫焱能源技术有限公司隐患排查整改“五定表”》均未见对受煤坑作业期间装载机运行与人工清理积料交叉作业风险的专项排查记录。

3.工作人员安全意识不足。山西鑫焱能源技术有限公司在班前会布置了受煤坑严禁单人作业，但是受煤坑工人仝新明多次违章单人作业，装载机驾驶员刘*对仝新明的违章行为也未进行阻止。这反映出工人对违章行为习以为常，安全意识缺失。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）山西****有限公司

山西****有限公司机构健全，制度完整，为安全生产三级标准化单位，基本履行了对承包单位的资质查验、人员培训、票证管理、现场巡查等管理职责，但管理制度和安全生产制度落实不到位。山西****有限公司作为安全生产三级标准化单位，未严格落实安全生产标准化要求，对安全风险研判不及时、不到位，对承包单位管理流于形式，分管安全的副总经理王**、专职安全管理人员郭*在对承包单位的一致性管理中，隐患排查不认真、不到位，未对受煤坑作业进行安全隐患排查，未发现仝新明的违章行为。

（二）山西鑫焱能源技术有限公司

山西鑫焱能源技术有限公司机构健全，制度较完整，但安全管理制度与隐患排查治理制度落实不到位。山西鑫焱能源技术有限公司制定了《受煤坑操作规程》，而且在班前会也布置了严禁受煤坑单人作业。但是，驻山西****有限公司项目负责人任**、现场负责人张会均未对受煤坑由“双人双岗”变为“单人单岗”的安全风险进行分析，导致装载机运行作业与受煤工清理积料作业之间的监护、联系确认环节缺位，布置的工作不进行检查，未发现生产现场的违章作业，直至发生本起事故。

(三)属地余吾镇政府和有关监管部门履职情况

1.屯留区能源局作为屯留区能源企业的行业管理部门，基本履行了对山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司的监管职责，对企业进行了安全检查。但是屯留区能源局对企业的安全检查不深不实，未对企业的“三违”治理提出针对性的要求。

2.屯留区应急管理局作为政府安全生产综合监管部门，对山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司进行了日常监管，并提出了问题整改要求，但对企业落实安全生产标准化和“三违”治理未提出指导性建议。

3.屯留区余吾镇政府履行对山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司的属地监管责任，对企业安全生产情况进行了多次检查，但在督促企业提高管理水平、强化“三违”治理上不够严格认真。

六、有关责任人员和单位处理意见

（一）仝新明

仝新明，男，群众，58岁，山西鑫焱能源技术有限公司受煤坑工人。仝新明违反山西鑫焱能源技术有限公司《受煤坑操作规程》，漠视班前会工作安排，多次违章进入受煤坑进行作业，导致了事故的发生，对本起事故的发生负直接责任。

鉴于仝新明在此次事故中死亡，建议不予追究责任。

(二）任**

任**，男，群众，49岁，山西鑫焱能源技术有限公司生产负责人、驻山西****有限公司项目负责人。作为公司生产负责人、驻山西****有限公司项目负责人，对抽调受煤坑岗位工作人员，由“双人双岗”变为“单人单岗”的生产环境改变后带来的安全风险未进行排查治理，未及时消除安全隐患，导致装载机运行作业与受煤工清理积料作业之间的监护、联系确认环节缺位，对本起事故负主要领导责任。

任**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款。

建议由应急管理部门对任**处上一年年收入的百分之四十的罚款。

（三）张*

张*，男，群众，50岁，山西鑫焱能源技术有限公司车间主任、现场负责人。作为山西鑫焱能源技术有限公司车间主任、现场负责人，未及时制止和纠正仝新明“单人单岗”进入受煤坑作业的违章行为，导致事故发生，对本起事故的发生负重要领导责任。

张*的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其它负责人和安全管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款。

建议由应急管理部门对张*处上一年年收入的百分之二十五的罚款。

（四）刘*

刘*，男，群众，37岁，山西鑫焱能源技术有限公司装载机驾驶员。作为山西鑫焱能源技术有限公司装载机驾驶员，未按照职业惯例认真观察周边环境，且对仝新明多次违章进入受煤坑作业的行为予以配合，未及时制止仝新明的违章行为。

刘*的行为虽无明显的违法和主观故意，但与本起事故的发生具有关联作用。

建议责成山西鑫焱能源技术有限公司对刘*按照企业内部管理制度严肃处理。

（五）王**

王**，男，群众，33岁，山西****有限公司分管安全的副总经理。作为山西****有限公司分管安全的副总经理，在对承包单位的安全管理中，检查安全生产状况不到位，未及时排查生产安全隐患，致使仝新明违章进入受煤坑的安全隐患未及时消除。

王**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其它负责人和安全管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款。

建议由应急管理部门对王**处上一年年收入的百分之二十五的罚款。

（六）郭*

郭*，男，群众，27岁，山西****有限公司专职安全管理人员。作为山西****有限公司专职安全管理人员，在对承包单位的安全管理中，未及时排查生产安全隐患，致使仝新明违章进入受煤坑的安全隐患未及时消除。

郭*的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其它负责人和安全管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款。

建议由应急管理部门对郭*处上一年年收入的百分之二十五的罚款。

（七）山西鑫焱能源技术有限公司

山西鑫焱能源技术有限公司对作业风险辨识不清，管理措施不明确，未对受煤坑岗位由“双人双岗”变为“单人单岗”的生产环境改变后带来的安全风险进行排查治理，未及时消除安全隐患，导致装载机运行作业与受煤工清理积料作业之间的监护、联系确认环节缺位；山西鑫焱能源技术有限公司生产负责人、驻山西****有限公司项目负责人任**未督促、检查本单位的安全生产工作；车间主任张会未及时发现并制止仝新明“单人单岗”进入受煤坑作业的违章行为，山西鑫焱能源技术有限公司对本起事故的发生应当承担主体责任。

山西鑫焱能源技术有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。结合山西省应急管理厅《安全生产执法手册》（2025年版）第十四章第三条：对同一类违法主体实施的性质相同、情节相同或者相近、危害后果基本相当的违法行为，在行使行政处罚裁量权时，适用的法律依据、处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当，处理结果应当基本一致。

建议由应急管理部门对山西鑫焱能源技术有限公司按照《生产安全事故罚款处罚规定》处以罚款。

（八）山西****有限公司

山西****有限公司作为安全生产三级标准化单位，未严格落实安全生产标准化要求，对安全风险研判不及时、不到位，对承包单位管理流于形式，分管安全的副总经理王**、专职安全管理人员郭*在对承包单位的一致性管理中，隐患排查不认真、不到位，未对受煤坑作业进行安全隐患排查，未发现仝新明的违章行为。

建议责成山西****有限公司向屯留区安全生产委员会作出检查，由屯留区安全生产委员会办公室约谈山西****有限公司主要负责人。

(九)属地余吾镇政府和有关监管部门

屯留区能源局、应急管理局、余吾镇政府对山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司进行了日常监管，对企业安全生产情况进行了多次检查，提出了问题整改要求，但对企业加强“三违”治理未提出指导性建议，在督促企业提高管理水平、强化安全生产标准化建设上不够严格认真。

建议责成屯留区能源局、应急管理局、余吾镇政府洗选煤行业安全监管人员向屯留区安全生产委员会办公室作出检查。

七、事故主要教训

本起事故暴露出山西鑫焱能源技术有限公司安全发展理念不牢固，对作业环境改变带来的安全风险分析研判缺失，未认真履行法定职责，安全检查流于形式，隐患排查治理不到位，注重生产不注重安全；山西****有限公司虽履行了对承包单位的统一协调管理，但未对承包单位的“三违”现象进行排查治理，未及时发现并制止违章行为。

以上单位要充分吸取本起事故的经验教训，树牢安全发展理念，严格执行安全生产标准化的相关条款要求，强化员工的安全生产培训，努力提升自身管理水平，强化违章行为的治理。

八、事故防范和整改措施

（一）加强隐患排查治理

山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司要深刻汲取本起事故教训，对生产工艺、作业环境改变带来的安全风险进行专题研判，补充完善监护、联系确认等管控措施。

（二）强化风险辨识

山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司要在充分辨识分析现场作业存在的安全风险的基础上，针对性制定安全操作规程，完善现场警示标识及防护措施，并纳入日常安全教育培训内容。

（三）坚决遏制“三违”

山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司要加强作业现场管控，强化员工安全意识，坚决遏制“三违”现象突出的管理漏洞。对员工的违章行为不但不制止，反而配合违章行为的，要制定专门的措施，坚决予以打击。

九、附件

事故调查组成员名单及签名表

技术调查报告

直接经济损失统计表

任**、张*、王**、郭*收入证明

企业营业执照复印件

山西****有限公司、山西鑫焱能源技术有限公司部分制度

赔偿协议

现场处置资料