2025年4月15日10时许，山西潞安****有限公司屯留分公司综合维修车间顶棚维护项目的施工单位海门市梦圆建筑安装工程有限公司，1名工人发生高处坠落，造成1人死亡。事故发生后，屯留区委区政府领导作出批示，要求妥善处置善后事宜，并成立事故调查组，对该事故进行全面调查。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，长治市屯留区人民政府成立了由屯留区应急、公安、工会、人社、属地渔泽镇政府等部门组成的事故调查组，对事故进行了全面调查，并邀请区纪委全程参与。本着严谨、科学、客观的态度，通过现场勘查、调查询问、专家论证和综合分析，结合专家出具的技术报告，现将调查情况报告如下：

一、事故性质

经调查认定，山西潞安****有限公司屯留分公司“4·15”高处坠落事故是一起因海门市梦圆建筑安装工程有限公司工人李斌使用伪造的特种作业操作证、违章操作造成的一般生产安全责任事故。

二、事故发生单位基本情况

（一）事故发生单位概况

1.海门市梦圆建筑安装工程有限公司

海门市梦圆建筑安装工程有限公司成立于2014年2月，统一社会信用代码：91320684091505****，法定代表人：万**，注册资本800万元，经营范围：建筑工程施工总承包、建筑劳务分包、建筑装饰装修工程、钢结构工程、市政工程。

2.山西潞安****有限公司屯留分公司

山西潞安****有限公司屯留分公司位于长治市屯留区渔泽镇**村南，2023年3月取得屯留行政审批服务局核发的营业执照（统一社会信用代码91140424MAOK54****），类型为其它有限责任公司分公司，负责人：刘**。

山西潞安****有限公司屯留分公司是山西潞安****有限公司的分支机构，主要业务为煤矿用输送带的制造、采煤机械维修等。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.海门市梦圆建筑安装工程有限公司于2023年9月15日取得安全生产许可证，主要负责人万**2023年6月取得主要负责人安全生产考核合格证书，丁*为海门市梦圆建筑安装工程有限公司兼职的安全管理人员。

2.山西潞安****有限公司屯留分公司成立了安全管理机构，主要负责人刘**，装备部负责人王**，安全部负责人薛**，以上人员均经考核合格并取得安全管理人员资格证书。

（三）事故发生经过

2025年1月21日，山西潞安****有限公司屯留分公司与海门市梦圆建筑安装工程有限公司签订《建设工程施工合同》，海门市梦圆建筑安装工程有限公司承包山西潞安****有限公司屯留分公司(构)建筑物及其它零星修缮工程。2025年3月，双方签订《安全生产管理协议书》。

2025年3月25日，李斌与海门市梦圆建筑安装工程有限公司签订《劳务用工协议》，并向海门市梦圆建筑安装工程有限公司提供了特种作业操作证。经事故调查人员在应急管理部官网查询，李斌提供的特种作业操作证系伪造。

2025年4月2日开始，李斌接受了山西潞安****有限公司屯留分公司和海门市梦圆建筑安装工程有限公司的安全教育培训。

2025年4月15日早7时许，海门市梦圆建筑安装工程有限公司现场负责人丁*在山西潞安****有限公司屯留分公司项目部组织魏**、苗**、暴**、李斌开班前会。经事故调查人员在应急管理部官网查询，丁*、魏**、苗**、暴**均持有特种作业操作证。

2025年4月15日7点40分许，丁*在山西潞安****有限公司屯留分公司综合维修车间顶棚固定式爬梯处安排魏**、苗**、暴**、李斌分别戴好安全帽、安全带，做作业前的准备工作。

2025年4月15日早8点，丁*在山西潞安****有限公司屯留分公司装备部办理了《华亿公司高处作业审批表》。

到达综合维修车间顶棚中间主跨屋顶东坡施工点后，现场负责人丁*安排魏**、苗**、暴**、李斌把安全带卡扣固定在揽绳锁扣内，搬运彩钢板，按从南到北的次序依次用铆钉固定彩钢板。

10时许，现场负责人丁*巡查完已施工完成的彩钢板铆钉锚固情况和揽绳固定情况后，转身发现施工作业点的4个作业人员少了一人，边询问边走到施工作业点，发现北侧紧邻施工作业点的采光板破裂，有人掉落在厂房的地面上。丁*马上安排现场停工，所有施工作业人员撤回到地面。

    到达地面后，丁*拨打电话120急救电话。10时20分，120急救车辆到达现场，先后闻讯赶到的山西潞安****有限公司屯留分公司、海门市梦圆建筑安装工程有限公司工作人员协助开展急救工作。10时30分，丁*向海门市梦圆建筑安装工程有限公司负责人万**汇报。经过半个小时心肺复苏急救，医务人员现场确认：伤者已无生命体征。11时21分，万**拨打110报警，应急部门11时26分接到报告，11时30分许，公安、应急、属地渔泽镇政府工作人员到达事故现场。

（四）事故现场情况

1.综合维修车间位置及结构情况

综
    合维修车间位于长治市屯留区华亿世纪工业园区西南角，厂区内编号为3号车间，混凝土框架砖混结构，顶部为钢结构桁架，如下图所示：

2.综合维修车间组成、功能区划分情况

（1）综合维修车间呈南北走向（南北长约102米），由混凝土牛腿支架分成17跨，每跨长约6米。

（2）从东至西由三跨组成，最东侧为附跨，东西宽约12米；西侧两主跨南北长约102米，东西宽均为约24米。

（3）东侧附跨用于库房使用；中间主跨用于矿用液压支架的拆卸、维修；西侧主跨用于维修好的矿用液压支架的安装、喷漆、存放。

    3.综合维修车间厂房顶部情况

（1）综合维修车间厂房顶部为钢结构桁架结构，东侧附跨屋顶为西高东低单坡屋顶面，两个主跨屋顶为中间高两侧低的双坡屋顶面。

（2）两个主跨屋顶面为中间高两侧低的双坡屋顶面，最高处屋顶钢结构梁距地面高约17米（无人机测量）。主跨宽24米，最高处屋顶钢结构梁距离屋顶钢结构平面大致呈1/12（即：钢结构顶梁高约2米）。

（3）两个主跨屋顶中间设有钢结构排水铁槽。

4.综合维修车间屋顶面事故区域情况（无人机侦察）。

（1）无人机侦察在中间主跨的屋顶面的东坡，自南向北第16跨，有一处破损的采光板（最北侧）。

（2）中间主跨的屋顶面的东坡，破损的采光板以南区域均已更换了新的彩钢板。西坡南部也已更换部分彩钢板。

（3）屋顶采光板设置情况。

上述无人机侦察图片显示：两个主跨屋顶双坡最南、最北两跨未设置采光板。每块采光板设置的位置，其上端靠近屋顶屋脊处，呈东西走向，随屋面敷设，长约5.3米（无人机测量）。

5.屋顶面安全绳设置情况。

（1）破损的采光板（事故高处坠落点）南侧跨（自南向北第15跨）屋顶面上设置有随屋顶走势的带有安全带锁扣的安全绳。

（2）安全绳的东端系挂在中间主跨东坡顶部的钢结构架上。

（3）安全绳的西端系挂在两个主跨之间的排水铁槽的钢结构支架上。

（4）中间主跨东坡屋面事故区域安全绳上设置有4个安全锁扣，用于更换彩钢板作业时，作业人员安全带的系挂点。现场勘察，锁扣、安全绳均未发现破损、断裂现象。

6.屋面修缮攀爬路线情况。

（1）在附跨东南角设置有固定式钢质直梯。

（2）附跨西南角设置有通往中间主跨屋顶面的钢质直梯（未设置护笼）。

（3）中间主跨屋面顶部为彩钢板。

说明：更换彩钢板作业人员是从附跨东南角直爬梯攀爬至附跨屋顶，通过附跨西南角钢直梯攀爬至中间主跨屋顶面更换彩钢板。

7.事故坠落点情况。

事故坠落点位于中间跨屋顶面从南向北第16跨，东坡上设置的采光板处。示意图如下：

8.现场照片

说明：事故现场死者周边散落着三点式双钩安全带、已破碎的安全帽，身上缠绕着安全绳。安全带、安全绳均未发现破损、断裂现象。

特别说明：现场勘察情况因事故救援、清理现场可能造成相对位置发生了变化。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故造成一人死亡。

经确认，死者的基本情况如下表所示：

• 姓名	性别	身份证号	工种	住址
  李斌	男	14042419890630****	高处作业	屯留区渔泽镇寺底村

2.事故直接经济损失

该起事故造成直接经济损失149.9万元。

（六）其他情况

经咨询屯留区的气象环境部门，2025年4月15日屯留区天气晴，风力2至3级，无特殊环境事件；本次事故未产生舆情事件。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

本次事故发生时间为2025年4月15日10时许，海门市梦圆建筑安装工程有限公司现场负责人丁*10时12分拨打120急救电话，10时30分向公司负责人万**报告，海门市梦圆建筑安装工程有限公司负责人万**11时21分拨打110报警，11时26分屯留区应急管理局接到报告，11时30分许，公安部门、应急部门和属地渔泽镇政府工作人员到达事故现场。

本次事故的信息上报符合《生产安全事故报告和调查处理条例》相关要求，相关部门响应及时，处置得当，未发生事故次生灾害。

（二）事故现场应急处置情况

现场负责人丁*发现有人发生坠落后，马上安排现场停工，所有施工作业人员撤回到地面。

到达地面后，丁*拨打120急救电话。10时20分，120急救车辆到达现场，先后闻讯赶到的山西潞安****有限公司屯留分公司、海门市梦圆建筑安装工程有限公司工作人员协助开展急救工作。10时30分，丁*向海门市梦圆建筑安装工程有限公司负责人万**汇报。经过半个小时心肺复苏急救，医务人员现场确认：伤者已无生命体征。11时21分，万**拨打110报警，应急部门11时26分接到报告，11时30分许，公安、应急、属地渔泽镇政府工作人员到达事故现场。

（三）医疗救治和善后情况

10时20分，120急救车辆到达现场后，先后闻讯赶到的华亿公司屯留分公司、海门市梦圆建筑安装工程有限公司工作人员协助开展急救工作。经过半个小时心肺复苏急救，医务人员现场确认：伤者已无生命体征。

事故发生后，海门市梦圆建筑安装工程有限公司与死者李斌的家属签订了赔偿协议，一次性进行了赔偿。

（四）事故应急处置评估

山西潞安****有限公司屯留分公司、海门市梦圆建筑安装工程有限公司均编制了应急预案。事故发生后，海门市梦圆建筑安装工程有限公司现场负责人丁*对事故现场的处置符合海门市梦圆建筑安装工程有限公司《现场处置措施》的要求。相关部门响应及时，处置得当，未发生事故次生灾害。

四、事故原因分析

结合以上现场勘查情况以及有关部门、相关人员的证明材料、询问笔录等相关资料，分析如下：

（一）直接原因

李斌使用伪造的特种作业操作证与海门市梦圆建筑安装工程有限公司签订了《劳务用工协议》，在作业中违反《海门市梦圆建筑安装工程有限公司高处作业操作规程》第二条第四款：高处作业时，确保挂钩固定在可靠锚点上，严禁作业人员私自解开安全带、自锁器，严禁作业人员在作业面奔跑、跳跃的规定，未经现场负责人丁*同意，也未与工友沟通，私自打开安全带锁扣，踩踏顶棚采光板，致使顶棚采光板破裂，导致李斌坠落是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测及现场勘查情况

1.事故坠落点位于中间跨屋顶面从南向北第16跨，东坡上设置的采光板处。示意图如下：





2.现场照片



经现场勘察，涉事安全带、安全绳、锁扣均未发现破损、断裂现象。

（三）其他可能因素排除

经过专业技术人员和公安部门对事故现场勘查、询问和资料分析，排除突发灾害因素影响和刑事案件等因素。

（四）间接原因

1.安全管理人员对施工作业人员安全资格审核不到位。海门市梦圆建筑安装工程有限公司、山西潞安****有限公司屯留分公司虽然对高处作业施工人员的安全资格进行了审核，但由于管理知识认知有限，无法辨识高处作业施工人员的安全资格证件的真伪，导致李斌持伪造的特种作业操作证上岗作业。

2.危险作业管控不到位。一是查阅海门市梦圆建筑安装工程有限公司相关《安全管理制度》、《危险作业操作规程》中缺少审批样表。二是高处作业安全风险辨识不到位，未结合综合维修车间屋顶采光板年久老化情况，提出具体的管控措施。三是现场监护不到位，未能及时发现、制止施工作业人员的违章违规行为。

3.施工作业互保、联保不到位。调查显示施工作业人员均系临时雇佣，作业人员之间不熟悉、不了解。作业过程中的相互提醒、相互制约、相互保护的意识缺失，作业人员不能做到互保联保。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）海门市梦圆建筑安装工程有限公司

海门市梦圆建筑安装工程有限公司机构健全，制度较完整，但管理制度和安全生产制度落实不到位，岗位职责层层失守。海门市梦圆建筑安装工程有限公司负责人万**在签订《劳务用工协议》时未查验出李斌使用伪造的特种作业操作证，致使李斌使用伪造的特种作业操作证的安全隐患未及时消除；海门市梦圆建筑安装工程有限公司现场负责人丁*未按照岗位职责对生产现场加强安全巡查，未及时发现并制止李斌私自打开安全带锁扣的违章行为。

（二）山西潞安****有限公司屯留分公司

山西潞安****有限公司屯留分公司机构健全，制度完整，基本履行了对施工单位的资质查验、人员培训、票证管理、现场巡查等管理职责，但安全生产责任制落实不到位。按照山西潞安****有限公司屯留分公司安全生产责任制的规定，装备部负责特种作业的管理，装备部负责人负责对各单位制订的设备安装、运行、更新、改造方案和设备检维修方案进行审核，并监督实施。但山西潞安****有限公司屯留分公司装备部负责人王**未发现并消除施工单位工人使用伪造的特种作业操作证的安全隐患；山西潞安****有限公司屯留分公司负责人刘**也未按照安全生产责任制的要求加强本单位动火作业、临时用电作业、受限空间作业、高空作业、吊装作业、设备检修等特殊作业管理。

(三)属地渔泽镇政府和有关监管部门履职情况

1.屯留区应急管理局作为政府安全生产综合监管部门，对山西潞安****有限公司屯留分公司、海门梦圆建筑安装工程有限公司施工项目进行了日常监管，提出了问题整改要求，但对企业加强特种作业管理未提出指导性建议。

2.屯留区渔泽镇政府履行对山西潞安****有限公司屯留分公司、海门梦圆建筑安装工程有限公司施工项目的属地监管责任，对企业安全生产情况进行了多次检查，但在督促企业提高管理水平、强化“三违”治理上不够严格认真。

六、有关责任人员和单位处理意见

（一）李斌

李斌，男，群众，36岁，海门市梦圆建筑安装工程有限公司员工。李斌使用伪造的特种作业操作证与海门市梦圆建筑安装工程有限公司签订了《劳务用工协议》，且在作业过程中违章打开安全带锁扣，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得〈中华人民共和国特种作业操作证〉后，方可上岗作业；《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十六条第二款：特种作业人员不得伪造、涂改、转借、转让、冒用特种作业操作证或者使用伪造的特种作业操作证；《海门市梦圆建筑安装工程有限公司高处作业操作规程》第二条第四款：高处作业时，确保挂钩固定在可靠锚点上，严禁作业人员私自解开安全带、自锁器，严禁作业人员在作业面奔跑、跳跃。导致了事故的发生，对本起事故的发生负直接责任。

鉴于李斌在此次事故中死亡，建议不予追究责任。

(二）万**

万**，男，群众，69岁，海门市梦圆建筑安装工程有限公司主要负责人。作为公司的主要负责人，未查验李斌的特种作业操作证真伪便与其签订了《劳务用工协议》，未及时发现并消除李斌使用伪造的特种作业操作证的安全隐患，导致事故发生，对本起事故的发生负间接责任。

万**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款。

建议由应急管理部门对万**处上一年年收入的百分之四十（人民币23000元）的罚款。

（三）丁*

丁*，男，群众，59岁，海门市梦圆建筑安装工程有限公司现场负责人。作为海门市梦圆建筑安装工程有限公司现场负责人，未及时制止和纠正李斌私自打开安全带锁扣的违章行为，导致事故发生，对本起事故的发生负间接责任。

丁*的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其他负责人和安全管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款。

建议由应急管理部门对丁*处上一年年收入的百分之二十五（人民币13000元）的罚款。

（四）刘**

刘**，男，中共党员，45岁，山西潞安****有限公司屯留分公司负责人。作为山西潞安****有限公司屯留分公司经理，未按照山西潞安****有限公司屯留分公司安全生产责任制的要求，加强对特殊作业的安全生产管理。

刘**的行为违反了山西潞安****有限公司屯留分公司安全生产责任制中《经理安全生产责任制》第九条：加强本单位动火作业、临时用电作业、受限空间作业、高空作业、吊装作业、设备检修等特殊作业管理。

建议责成刘**向山西潞安****有限公司做出书面检查。

（五）王**

王**，女，中共党员，43岁，山西潞安****有限公司屯留分公司装备部负责人。作为山西潞安****有限公司屯留分公司装备部负责人，在出具特种作业工作票时未认真查验施工单位特种作业人员的证件、现场清点特种作业人员人数，致使李斌使用伪造的特种作业操作证的安全隐患未及时消除。

王**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其他负责人和安全管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20%至30%的罚款。

建议由应急管理部门对王**处上一年年收入的百分之二十五（人民币13000元）的罚款。

（六）海门市梦圆建筑安装工程有限公司

海门市梦圆建筑安装工程有限公司对作业风险辨识不清，管理措施不明确，未对使用伪造的特种作业操作证等风险提出明确的管控措施；海门市梦圆建筑安装工程有限公司主要负责人万**未及时发现并消除李斌使用伪造的特种作业操作证的安全隐患；海门市梦圆建筑安装工程有限公司现场负责人丁*未及时制止和纠正李斌私自打开安全带锁扣的违章行为。海门市梦圆建筑安装工程有限公司对本次事故的发生应当承担主要责任。

海门市梦圆建筑安装工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

根据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

建议由应急管理部门对海门市梦圆建筑安装工程有限公司处五十五万元的罚款。

（七）山西潞安****有限公司屯留分公司

山西潞安****有限公司屯留分公司未严格执行安全生产二级标准化的管理规则，安全生产责任制和岗位职责落实不到位，负有安全监督职责的管理人员未对施工项目承包单位加强安全管理。

建议责成山西潞安****有限公司屯留分公司向山西潞安****有限公司作出检查，按照企业内部管理制度处理。

(八)属地渔泽镇政府和有关监管部门

屯留区应急管理局、渔泽镇政府对山西潞安****有限公司屯留分公司、海门梦圆建筑安装工程有限公司施工项目进行了日常监管，对企业安全生产情况进行了多次检查，提出了问题整改要求，但对企业加强特种作业管理未提出指导性建议，在督促企业提高管理水平、强化“三违”治理上不够严格认真。

建议责成屯留区安全生产委员会办公室约谈屯留区应急管理局、渔泽镇政府分管领导。

七、事故主要教训

本次事故暴露出海门市梦圆建筑安装工程有限公司安全发展理念不牢固，对特种作业的安全风险认识不清，未认真查验施工人员的资质，现场负责人专业知识不足，不能充分辨识施工现场存在的风险；山西潞安****有限公司屯留分公司虽履行了对施工单位的统一协调管理，但未加强安全管理人员的能力提升，未识别出李斌使用伪造的特种作业操作证。

以上单位要充分吸取本次事故的经验教训，树牢安全发展理念，严格执行安全生产标准化的相关条款要求，强化员工的安全生产培训，努力提升自身管理水平，加强对各类隐患的应对能力。

八、事故防范和整改措施

（一）加强检维修作业安全管理

海门市梦圆建筑安装工程有限公司、山西潞安****有限公司屯留分公司要汲取事故教训，要按照《安全生产法》的规定，严格承包、承租、承揽单位安全资质、施工作业人员安全资格的审核，不得承包、承租、承揽给不具备安全生产条件的单位或个人。要制定项目承包、承租、承揽安全管理制度，明确施工作业的管控、工器具入场审核审验、施工作业人员资格要求等环节内容，严格维修工程项目的承包、承揽。重点结合施工作业的危险性，充分考虑作业存在的安全风险，针对性制订施工方案、安全措施。

（二）强化施工作业前的“蓄能储势”

海门市梦圆建筑安装工程有限公司要在充分辨识分析项目施工作业存在的安全风险的基础上，制订针对性的安全防范措施。入场前开展安全技术交底和安全培训，严把准入关；要按照《工贸企业重大事故隐患判定标准》要求，严格安全生产管理协议的签订，严格特种作业人员安全资格的审查，必要时可以开展地面模拟作业后再进行高处作业。

（三）强化现场管理，压实岗位责任

加强施工现场管控，确实安排懂工艺、懂设施、懂安全管理的人员作为施工作业的现场监护人员，能真正发现问题、解决问题；确实做到监护不离岗，能及时发现、制止违章违规行为，指导正确落实安全措施，确保安全施工。其他安全管理人员要紧跟安全生产形势，不断学习新法律、新标准，适应互联网时代的安全管理，切实做到履职尽责。

九、附件

事故调查组成员名单及签名表

技术调查报告

直接经济损失统计表

万**、丁*、王**收入证明

企业营业执照复印件

山西潞安****有限公司屯留分公司、海门市梦圆建筑安装工程有限公司部分制度

赔偿协议

现场处置资料